术前1术前2术后1术后2
寰枢椎不稳定手术前
脊柱侧弯病人术前、后图片,术后图片。
椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病,是椎间盘内紊乱(IDD)如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛,不伴根性症状,无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据,可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。(一)临床特点椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降,疼痛常在坐位时加剧,病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部,有时也可以向下肢放散,65%伴有下肢膝以下的疼痛,但是没有诊断的特异性体征。(二)影像学特点 1.MRI:T2加权像在病变椎间盘均显示低信号改变(椎间盘变黑),纤维环后方出现高信号区是IDD的敏感表现,但不能作为特异性诊断的金标准。因为有10%~20%的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。 2.椎间盘造影:椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。只有在椎间盘造影时诱发、复制疼痛,并且椎间盘造影显示纤维环撕裂,方可认为椎间盘造影阳性。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏,病人没有诱发、复制痛,说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。(三)诊断标准 目前椎间盘源性下腰痛尚无诊断的金标准,一般认为必须满足下列条件: 1.或无外伤史,症状反复发作,持续时间>6个月; 2.上述典型临床表现;3.椎间盘造影阳性或MR表现为典型的单节段间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。
人类进化了、科学发展了、生活和工作条件改善了,人们的疾病反而多起来了, 腰椎退行性疾病发病率上升。50岁以上人群中普遍存在椎间盘退变,MRI不能区分在T2加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。1986 年,Crock 提出椎间盘结构的内破裂这一概念,认为没有神经根压迫也会出现腰腿痛。此后,椎间盘源疼痛这个概念正被越来越多的临床医生所接受。什么叫椎间盘源性腰痛? Ross对此有两种理解:(1)包括一切由椎间盘退变引起的腰痛:椎间盘内破裂(internal disc disruption,IDD)、椎间盘退行性病变(disc degeneration disease,DDD)、椎间盘突出、椎间不稳等;(2)由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起的腰痛或放射痛。一、椎间盘源性腰痛:指伴有或不伴有下肢放射痛的慢性腰痛,起自椎间盘本身,由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起的腰痛或放射痛。在创伤和不正常应力下,导致纤维环内破裂,进而引起髓核变性,在IDD的初期髓核可能是正常的。二、椎间盘源性腰痛的诊断(一)临床症状:大多数人腰部有弥散性钝疼,疼痛位于下腰部、臀部,一部分人可伴有下胸部、上腰部、腹股沟、下肢牵涉痛。负重腰疼症状加重。交感神经交通支伴行窦椎神经使得疼痛难以定位。(二)腰椎间盘造影:这是诊断盘源性腰痛的惟一方法。造影后紧接着行CT检查进一步提高诊断率。三、激发疼痛实验1.临床分类(患者感受):(1)无痛无压力感;(2)有压力感无痛;(3)不一致的疼痛;(4)相似疼痛;(5)完全一致疼痛。2.激发疼痛实验存在的问题:慢性疼痛出现中枢致敏,脊髓背角的活动不再依靠外周组织损伤生理刺激引起疼痛;心理因素(主观感受)。四、MRI对盘源性腰痛的诊断价值MRI可观察椎间盘的形态和涵水情况。T2像纤维环后部高信号区(HIZ),是一种MRI征象,在腰痛患者中的出现率是37%。HIZ的实质是后部外纤维环的炎性反应;髓核物质经破裂道突出到外纤维环;外纤维环的血管化。Carragee认为有腰痛症状者HIZ出现率为59%, 无腰痛症状者HIZ出现率为24%,其诊断价值不大。我们近来研究发现, 纤维环破裂程度分级越高,MRI出现HIZ的比例也越高,有高信号区的纤维环破裂程度严重(P<0.01)。高信号区与造影疼痛反应阳性之间并无明显一致性(P>0.05)。MRI检查结果需要与椎间盘造影紧密结合,才能在手术节段的选择上发挥重要的作用。
颈椎间盘发生退行性改变致使其周围重要的组织结构(脊髓、神经根、交感神经及椎动脉)受损,呈现相应的临床症状者称之为颈椎病。仅有颈椎的退变而无临床表现者称之为颈椎退行性改变。颈椎骨质增生是颈椎退行性改变的一种表现,在X光片上表现为局部骨质的密度增高、骨的边缘出现新生骨(即骨赘,俗称骨刺),并常伴有颈椎的不稳定。颈椎部位X光片上若有密度增高或椎骨边缘出现骨赘的表现,则提示颈椎有不同程度的骨质增生,也就是说颈椎出现了退行性改变。颈椎发生退行性改变是人生命周期的一种表现,是人从成熟走向衰退的一个方面,是颈椎为了适应长期的运动和负荷而产生的一种生理性退行性变化。这种退变是随着人的发育、生长、成熟、衰老的同时逐渐产生的,骨质增生似乎是老年人所共有的表现。这种情况下的颈椎退行性改变是人体正常的生理过程,并非病态。颈椎骨质增生未造成神经根、脊髓、交感神经或椎动脉的刺激或压迫,不产生任何相应的症状,就不能诊断为颈椎病。但是,一旦颈椎骨质增生使得椎管、椎间孔、横突孔等狭窄,或颈椎退行性改变造成不稳定,使神经根、脊髓、交感神经或椎动脉受到压迫或刺激,并出现相应症状,这时就不是单纯的颈椎骨质增生,而是颈椎病。所以,虽然颈椎病的病理变化中包括骨质增生,但出现骨质增生并不一定都是颈椎病。颈椎病的严重程度与骨质增生的有无和大小并无直接关系,而与增生部位、与脊髓、神经、椎动脉等周围组织受累的程度有密切关系。因此,颈椎病的诊断是通过病史、症状、体征、X光片等检查,综合分析后得出的,而不是单纯X光片检查所能做出的诊断。
颈椎病确切定义:颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发椎间关节退行性(即老化)改变累及其周围重要组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现为颈椎病。这就是说颈椎病包含了三个基本内容。1. 颈椎间盘退变或椎间关节退变。2. 累及其周围组织。3. 出现相应的临床表现。仅有颈椎间盘的退变、颈椎骨质增生而没有相应的神经、脊髓或血管受累的临床表现,就不是颈椎病。
腰椎间盘突出症(亦可称髓核突出或腰椎间盘纤维环破裂症),是临床上较常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是因为腰椎髓核,有不同程度的退行性改变后,椎间盘纤维环破裂,髓核从破裂之处突出于后方或椎管内,导致相邻的组织,如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫,从而产生腰痛,一侧或双侧下肢麻木,疼痛等一系列症状。腰椎间盘突出症其主要的病理变化是纤维环破裂和髓核突出产生的刺激与压迫。腰椎间盘突出症的多发节段主要为腰4-5椎间盘和腰5-骶1椎间盘,突出的髓核以椎管后方脱出为多,根据突出的方向可分为:1、单侧型,一般只产生一侧症状。2、 双侧型,多产生双侧下肢症状。3、中央型,可压迫马尾神经,表现为二便功能障碍及会阴部麻痹等症状。腰椎间盘突出后可继发腰椎生理曲度变直、后凸、侧弯、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎管狭窄等一系列改变。由于腰椎生理平衡的破坏,还可引起腰部周围软组织,如棘间韧带损伤、臀上皮神经损伤、梨状肌综合症、骶髂关节损伤等病变,使许多患者反复发作,给患者带来极大的痛苦。